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广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见
来源:  发布时间:2014-06-23

广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件

若干问题的指导意见

                        (粤高法发〔201144  2011年9月6

为正确审理保险合同纠纷案件,统一裁判尺度,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)、《中华人民共和国合同法》等法律、行政法规规定,结合审判实践,制定本指导意见。

一、保险合同的成立与生效

1、保险人尚未出具保险单或其他保险凭证,但已接受投保单或收取保险费的,被保险人主张保险合同成立的,人民法院可予支持。但人身保险合同保险人需要等待体检结果或者合同另有约定的除外。

2、财产保险合同约定以投保人交付保险费作为合同生效条件的,投保人已交付部分保险费但未交足的,被保险人主张保险人按已交保险费与应交保险费的比例承担保险责任的,人民法院应予支持。但保险人在保险事故发生前已书面通知投保人解除合同的除外。

财产保险合同未约定以投保人交付保险费作为合同生效条件,投保人未按约定交付保险费,保险人主张解除保险合同的,人民法院应予支持。在保险合同解除前发生保险事故,保险人以投保人拖欠保险费为由主张免除保险责任的,人民法院不予支持,但保险人可在应向被保险人支付的保险金中扣减欠交的保险费。保险合同另有约定的从其约定。

3、保险人对不属于保险责任范围内的事故予以赔付保险金的行为不应作为认定变更保险合同的依据,保险人请求返还所赔付保险金的,人民法院应予支持。

二、保险合同中投保人的告知义务及保险人的提示、说明义务

4、对于不属于投保人知道或应当知道的情况,保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的,人民法院不予支持。

5、人身保险合同的投保人以保险人指定有关机构对其进行体检为由,主张免除其如实告知义务的,人民法院不予支持。

6、保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实,应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实,保险人对此应负举证责任。

保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的,未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系,保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的,人民法院不予支持。

7、保险合同订立或效力恢复时,投保人、被保险人的如实告知义务应以保险人书面(包括投保单、风险调查问卷或其它书面形式)询问为限。

8、保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款以及约定当投保人或被保险人不履行义务时,保险人全部或部分免除赔付责任的条款不属于保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。

9、保险人责任免除条款内容明确、具体,没有歧义,并已经使用黑体字等醒目方式或以专门章节予以标识、提示的,且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的,应认定保险人履行了责任免除条款的提示义务。航空意外险等手撕式保单不需要投保人填写投保书的除外。

保险人履行明确说明义务,原则上应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、涵义和法律后果的程度。

投保人或被保险人就同一保险标的、同一险种向同一保险人再次或多次投保,且有证据证明保险人曾经履行过明确说明义务,被保险人以本次投保中保险人未履行明确说明义务为由主张保险人责任免除条款无效的,人民法院不予支持。

10、被保险人按照保险法第五十二条的规定履行通知义务后,保险人与投保人就保险费调整不能达成一致意见的,保险人主张解除保险合同的,人民法院应予支持。但保险合同解除前非因保险标的危险程度显著增加发生保险事故的,被保险人主张保险人依照原保险合同承担保险责任的,人民法院应予支持。

三、保险利益

11、人身保险合同订立时,投保人对被保险人具有保险利益,但保险事故发生时不具有保险利益,保险人以此为由主张保险合同无效的,人民法院不予支持。

12、财产保险合同的被保险人存在下列情形的应认定其具有保险利益:

1)对保险标的享有物权;

2)对保险标的享有债权;

3)保险标的系其依法应当承担的民事赔偿责任;

4)对保险标的享有其他合法权益。

财产保险合同中不同投保人对同一保险标的分别投保的,保险事故发生时,应按照各被保险人对保险标的分别具有的保险利益大小,判断保险人对各被保险人所应承担的保险责任。对被保险人向保险人提出的超出自已保险利益范围的索赔请求,人民法院不予支持。

13、保险事故发生后,如保险标的系被保险人违法取得或保险标的违法,保险人主张认定被保险人没有保险利益的,人民法院应予支持;如保险标的系被保险人善意取得的财产,被保险人主张认定其具有保险利益的,人民法院应予支持。

14、保险合同有效期间,保险标的转让的,保险标的受让人主张自保险标的所有权发生转移之日起承继被保险人的权利义务的,人民法院应予支持。

保险标的转让后,未及时通知保险人,保险人以保险标的的转让未及时通知、被保险人与受让人不同为由主张不承担保险责任的,人民法院不予支持。但因保险标的转让导致危险程度显著增加而发生保险事故的除外。

15、保险金额超出保险价值,保险人主张保险金额超出保险价值部分无效的,人民法院应予支持。投保人主张保险人退还多余部分保险费的,人民法院应予支持。

四、保险理赔

16、投保人或被保险人虽违反合同义务,但其能举证证明未增加保险风险或影响理赔处理,保险人以投保人、被保险人违反合同义务为由拒赔的,人民法院不予支持。但保险合同另有约定的除外。

17、多个原因造成保险事故,其中有承保风险又有非承保风险的,被保险人主张保险人按承保风险占事故原因的比例或程度承担保险责任的,人民法院应予支持。

18、除保险合同另有约定外,责任保险索赔期限从被保险人知道或应当知道责任被确定之日起算。

19、责任保险的被保险人给第三者造成损害,第三者以保险人为被告或以保险人与被保险人为共同被告直接请求保险人赔偿保险金的,人民法院应予受理。如果第三者起诉时被保险人尚未向保险人提出直接向第三者支付保险金的书面申请的,视为构成保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”,人民法院可支持第三者的请求。

20、责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的,从其约定。没有约定或约定不明的,一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品,被保险人主张列入保险赔付范围的,人民法院应予支持,但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。

21、责任保险合同保险事故发生后,被保险人与第三者协商确定的赔付数额未经保险人书面同意,被保险人主张按照协商确定的赔付数额认定保险人应承担的保险责任而保险人又不予认可的,人民法院不予支持。

22、被保险人与保险人在诉讼中对保险事故原因或损失有争议的,如保险合同约定或者保险事故发生后双方同意由相应保险公估机构或其他中介机构对保险事故原因进行鉴定或损失评估,该保险公估机构或中介机构作出的鉴定结论应作为人民法院确定事故原因和损失的依据。双方对鉴定机构没有约定的,人民法院在诉讼中指定的鉴定机构所作出的鉴定结论应作为确定事故原因和损失的依据。

23、保险事故发生后,精神损害赔偿部分不属于财产保险合同的保险范围,保险人主张不予赔付的,人民法院应予支持。但保险合同另有约定的除外。

24、财产保险合同中,保险事故发生后,被保险人起诉侵权人而未实际获得赔偿或赔偿不足的,被保险人就未获得赔偿部分向保险人主张赔付的,人民法院应予支持。但保险人的赔付责任以被保险人未获得的实际赔偿额或保险金额为限。

25、车辆保险中,保险人因投保人或被保险人在保险事故发生后未依照保险合同约定及时通知相关部门而主张不予赔付的,人民法院应予支持。但投保人或被保险人能举证证明未及时履行通知义务不影响保险事故责任认定的除外。

五、保险合同解释

26、对保险合同条款发生争议的用语属于专业术语的,应当按照其在专业上所具有的意义加以解释。

27、保险人与投保人、被保险人以及受益人对保险合同的格式条款存在争议时,应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则,认定条款的真实意思;按照上述方法仍有两种以上解释的,应作出有利于被保险人和受益人的解释。

28、保险合同非格式条款与格式条款不一致的,以非格式条款为准;特别约定条款与一般条款不一致的,以特别约定条款为准;书面约定与口头约定不一致的,以书面约定为准。

29、投保单与保险单、其他保险凭证不一致的,以保险单、其他保险凭证的内容为准。但保险人未将保险单或其他保险凭证送达给投保人,或投保人在收到保险单或其他保险凭证后已提出异议,保险人仍同意承保的,以投保人填写的投保单记载内容为准。

30、保险合同内容采用多种记载方式或者出现多个落款日期,按以下规则进行解释:

1)时间在后的约定优于时间在前的约定;

2)手写的约定优于打印的约定;

3)如有批单的,批单优于正文;既有加贴批注也有正文批注的,加贴批注优于正文批注。

六、财产保险合同的代位追偿

31、因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人作出赔偿后,保险人以自己名义提起诉讼行使代位追偿权向第三者请求赔偿的,人民法院应予支持。保险人在诉讼中对自己享有的代位追偿权负有举证责任。

《保险法》第六十二条规定的“被保险人的家庭成员”包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等具有法定继承关系的近亲属,及其他与被保险人共同生活的具有抚养、赡养或扶养关系的人等。

32、保险人行使代位追偿权时,被保险人已经向第三者提起诉讼的,经被保险人同意,保险人可以向受理法院提出变更当事人的请求,代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

33、投保人在投保前与第三者约定放弃对造成保险事故的第三者行使赔偿请求权的,应在保险合同订立时书面告知保险人。

投保人履行告知义务后,保险人仍同意承保的,保险人又以投保人放弃对该第三者行使赔偿请求权为由拒绝支付保险赔偿金的,人民法院不予支持。

投保人未履行告知义务,保险人请求解除保险合同的,人民法院应予支持。保险人以此为由拒绝赔付保险金的,人民法院应予支持;保险人就已经赔付的保险金主张被保险人返还或向第三者追偿的,人民法院应予支持。

34、保险人代位追偿权行使的范围,仅限于其实际支付的保险赔偿金。

35、被保险人向第三者行使赔偿请求权的诉讼时效期间中止、中断的,保险人代位追偿权的诉讼时效期间也相应地中止、中断。

七、其他

36、保险事故发生后,被保险人或受益人未向保险人要求理赔即向法院提起诉讼的,人民法院可告知原告向保险人要求理赔,但不得以被保险人或受益人未经理赔程序为由不受理案件。

37、保险事故发生后,被保险人起诉侵权人并获得生效判决确认的赔偿债权未获得执行,被保险人依保险合同起诉保险人的,人民法院应予受理。

38、本指导意见自印发之日起施行,本院2008519日印发的《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》(粤高法发〔200810号)同时废止。