公示催告程序票据记载事项确认书
申请人到人民法院申请公示催告，应当如实填写下列票据上的记载事项，并保证内容的真实性：
1、票据号码：
2、票据类型（普通或磁码支票）：
3、出票人：
4、开户行（付款行）：
5、出票人银行帐号 ：
6、票面金额：
7、收款人：
8、背书人：
9、如出票人是申请人，请明确票据是否已支付给他人。
申请人签名盖章
年 月 日